Paziente cronico, parole chiave: ascolto, condivisione e integrazione

Strumenti di monitoraggio innovativi, laboratori con i medici del territorio e gli specialisti ospedalieri per perfezionare la presa in carico

 

di Angela Bellani
Direttore Dipartimento Fragilità ASST Mantova

 
Nel Piano Nazionale della Cronicità, tra gli elementi comuni ai diversi modelli regionali, si evidenziano alcuni nodi problematici: la necessità di superare la frammentazione territoriale dell’assistenza sanitaria, l’esigenza di adottare un approccio integrato e multidisciplinare, la necessità di favorire il passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza “proattiva”.

Tutte le Regioni si stanno adoperando nella ricerca di modelli organizzativi che facilitino la presa in carico del cronico: la Lombardia con l’attivazione dei Centri servizi dei Gestori dei cronici, unitamente ai Presidi socio sanitari territoriali (Presst) e ai Presidi Ospedalieri territoriali (Pot); Emilia e Toscana con le Casa della Salute mentre il Veneto ha scelto di puntare sul rafforzamento del ruolo dei Distretti socio-sanitari.

La Direzione strategica di ASST Mantova ha da subito messo in campo risorse e progettualità, affidandone la realizzazione al Dipartimento delle Fragilità. Come Gestori abbiamo arruolato dal settembre 2017 ad oggi circa 700 pazienti cronici, anche con modalità proattiva, realizzando un modello di presa in carico innovativo e caratterizzato da una attenzione specifica anche ai bisogni socio sanitari.

Quali sono i punti di forza? Un Centro Servizi ben strutturato e con potenzialità di sviluppo con personale dedicato a seconda dei percorsi specifici e l’Ufficio di protezione giuridica. La realizzazione di innovativi strumenti di monitoraggio. Un modello di presa in carico condiviso e adottato dalle diverse strutture del dipartimento. Un buon livello di collaborazione tra strutture intra ed extra dipartimentali, per lo sviluppo della Legge 23, nonché con la cooperative dei medici di medicina generale e gli altri stakeholder territoriali (RSA, Ambiti, Terzo settore e così via).

Persistono ancora criticità: sistemi informativi inadeguati alle necessità di integrazione e sintesi, proprie della presa in carico del paziente cronico; difficoltà per il paziente – soprattutto anziano – nel comprendere il doppio riferimento specialista del Centro Servizi/medico di medicina generale e il suo timore di perdere il rapporto di fiducia con il proprio medico di medicina generale, qualora non scelto quale gestore.

Per i pazienti dotati di PAI  è stata avviata la sperimentazione della stampa ricetta nelle farmacie. Si è poi integrato il contratto tra  ASST Mantova e IML di Bergamo per la semplificazione della fase di prenotazione ed è in fase di studio un miglioramento dei sistemi informativi e di servizi di telemedicina

Il malato cronico ha un percorso caratterizzato da frequenti passaggi fra ospedale e territorio: è indispensabile l’integrazione. ASST ha aderito a un progetto di ricerca dal titolo Ascoltare, interpretare per migliorare, progetto collaborativo di ricerca azione proposto da Studio APS e APRIREnetwork: pazienti e familiari sono stati intervistati sul tema della continuità delle cure, per analizzare il loro passaggio attraverso setting di cura diversi (ambulatori, reparti, Cure Intermedie, domicilio, Rsa).

Dalle interviste è emerso che l’integrazione tra le risposte di professionisti diversi e la continuità dei percorsi sono ancora aree critiche e risultano essere temi più cari ai pazienti che alle organizzazioni, siano esse di carattere sanitario che socio sanitario. Perché è così difficile realizzare una vera integrazione? Perché di fatto sono ancora pazienti che faticosamente cercano di mettere in fila gli esiti di esami diagnostico strumentali, di visite di professionisti diversi, terapie e farmaci che si sommano nel tempo? Perché il tempo sembra essere un fattore determinante della non integrazione? In risposta a questa domanda è nata l’idea di strutturare laboratori tematici di confronto e un’interazione fra i vari sistemi di conoscenza con l’obiettivo di creare un modello comune e condiviso di cooperazione e comunicazione tra tutti i professionisti coinvolti nella presa in carico.

Il Dipartimento delle Fragilità di ASST Mantova e il Dipartimento delle Cure Primarie di ATS Valpadana hanno promosso sette laboratori che si sono svolti fra aprile e maggio, alla presenza di medici di Medicina Generale, clinical manager, specialisti ospedalieri, responsabili infermieristici, case manager, process owner e assistenti sociali. I temi trattati: la degenza di comunità, i percorsi del paziente cronico polipatologico; il percorso della presa in carico del paziente iperteso e diabetico, la continuità della presa in carico; il Presst; un progetto sperimentale al Pronto Soccorso di Asola per la gestione del paziente cronico, la presa in carico nella struttura di Cure Subacute di Bozzolo.

Scarica la brochure che illustra i laboratori.

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